FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE DIÁRIAS

UNIDADE SOLICITANTE:					PCDP N^o		C.Custo:
BENEFICIÁRIO/PROPONENTE:					CPF:
( ) SERVIDOR		( ) CONVIDADO (SERVIDOR FEDERAL DE OUTRO ÓRGÃO)				( ) COLABORADOR EVENTUAL
CARGO/ FUNÇÃO:				MATRÍCULA SIAPE:
TELEFONE:			E-MAIL INSTITUCIONAL:
BANCO:	AGÊNCIA:		CONTA:	( ) Não possui conta bancária
RECURSO	( ) TESOURO		( ) OUTROS: __________________________________________________________________

INFORMAÇÕES DA VIAGEM

MOTIVO DO AFASTAMENTO

(informar evento, local, período e horário de início da evento)

PERÍODO DE AFASTAMENTO

(ROTEIRO/ITINERÁRIO):

ORIGEM			DESTINO
DIA/MÊS	HORA SAÍDA	CIDADE		DIA/MÊS	HORA CHEGADA
		DE	PARA

MEIO DE TRANSPORTE

IDA

( ) Aéreo

( ) Rodoviário

( ) Veículo Oficial

( ) Veículo Próprio

(sem ressarcimento de despesas)

VOLTA

( ) Aéreo

( ) Rodoviário

( ) Veículo Oficial

( ) Veículo Próprio

(sem ressarcimento de despesas)

JUSTIFICATIVAS (viagem em final de semana ou feriado; não cumprimento do prazo legal de 10 dias de antecedência na solicitação das diárias; viagem com início ou término em cidade diferente da que o proposto está em exercício, E OUTRAS):

AUTORIZAÇÃO DE AFASTAMENTO

( ) DEFERIDO ( ) DEFERIDO C/RESTRIÇÕES ( ) INDEFERIDO

Justificativa (caso de deferimento com restrições ou indeferimento):

DATA: / / _______________________________________________________

Assinatura identificada do Responsável pela Liberação do Servidor

ALTERAÇÃO DO

PERÍODO DE AFASTAMENTO

(ROTEIRO/ITINERÁRIO):

________________________

Responsável pela Unidade

ORIGEM			DESTINO
DIA/MÊS	HORA SAÍDA	CIDADE		DIA/MÊS	HORA CHEGADA
		DE	PARA

OBS: ANEXAR A ESTE COMPROVANTE DE MOTIVAÇÃO DA VIAGEM, COTAÇÃO AÉREA COM INDICAÇÃO DOS VÔOS E, QUANDO COLABORADOR EVENTUAL, CÓPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO, CURRICULO RESUMIDO E NOTA TÉCNICA DA UNIDADE SOLICITANTE.